#1 Onbevangen: over verdwalen in de zorg
Als de huisarts iets verdachts voelt, vrees ik stuurloos in het systeem te belanden dat ik zo goed dacht te begrijpen. Ik ontdek hoe weinig grip er eigenlijk is, voor wie er middenin zit.
Het is juni 2021. Om acht uur ’s ochtends heb ik weer een huisartsafspraak. Ik ben het al bijna vergeten. Misschien had ik het weggedrukt, maar ik ben in ieder geval niet bezorgd. Zo loop ik de praktijk ook binnen. Ik lach tegen de huisarts dat ik er vooral ben om mijn vrouw gerust te stellen. Ze lacht mee.
We verplaatsen ons weer naar het achterkamertje met het bed en de papierrol. Zonder aarzelen trek ik mijn broek en boxer naar beneden en houd mijn geslacht met mijn hand opzij tegen mijn been. Het is fris in de kamer, en ik voel de warmte van mijn eigen huid. Ze trekt haar handschoenen aan en begint te voelen. Eerst met één hand, dan twee. Ze kijkt me aan. Zie ik het goed? Verandert haar blik?
“Ik wil je toch doorverwijzen voor een echo,” zegt ze snel. “Het zat eerst nog in de bijbal, maar is nu toch zo groot dat ik niet goed kan voelen of het los zit van de teelbal zelf.” Ik blijf stil.
Ze loopt terug naar het bureau met uitzicht op de achtertuin, wat ik al ken van jaren aan bezoeken. Ze typt met twee wijsvingers op een log ouderwets toetsenbord. Zo oud is ze toch niet? “Je kan naar het Ziekenhuis bellen, maar als je geen plek krijgt deze week moet je mij weer even bellen.”
Veerle werkt thuis, druk aan het bellen. Op de gang met de deur dicht bel ik naar het Ziekenhuis. Ze hebben pas over een week plek, dus ik bel de praktijk weer. Even later belt de huisarts me terug. “Als het goed is wordt er plek voor je gemaakt,” zegt ze.
Een meneer van het Ziekenhuis belt. Hij stelt zich snel voor met Dokter… Ik versta het niet. “Ik heb een plek voor je geregeld, vandaag nog,” zegt hij bijna triomfantelijk.
Ik weet niet of ik daar blij mee ben. Ook ben ik benieuwd wat de huisarts tegen hem zei dat er nu opeens wel plek is. Ik antwoord: “Wat fijn.”
Ik ga achter mijn bureau zitten. Er is bijna geen geluid te horen van de normaal drukke straat, blijkbaar is het rustig. In mijn hoofd begint het te tollen. Wat ga ik zo horen? Ben ik nu ineens patiënt? Ik vraag mij af of dit het moment is dat ik de zorg in word gezogen. Ik wist nog niet wat het ging worden. In mijn hoofd zag ik mezelf als een pinball die op het punt stond de kast in te worden gelanceerd.
Onhoudbare zorg
Tot dan toe had ik mij op een hele andere manier met de gezondheidszorg bezig gehouden. Het WRR-rapport Houdbare zorg — een vierhonderd pagina’s tellend beleidsdocument vol lijngrafieken en voorspellingen, beschrijft het beste waar ik me, net als velen, al jaren zorgen over maakte.1
De zorgkosten groeien al jaren harder dan de economie. Als we niks doen, slokt het straks tot een kwart van het bbp op (nu ongeveer 11%). Niet alleen het geld is dan op, ook de mensen: in 2060 zou 1 op de 3 professionals in de zorg moeten werken.
Het gevolg is een grandioos personeelstekort in de zorg, maar ook op andere plekken. Zorg is nu al een van de grootste bronnen van ongerustheid onder de bevolking. Iedereen wil een solidair systeem, en betere zorg, vooral voor ouderen, maar niemand wil er meer voor betalen dan nu.
De oorzaken? Vergrijzing. Dure behandelingen. Meer chronisch zieken. En het Baumol-effect: sectoren worden productiever — behalve de zorg. Die wordt alleen duurder.2
In Den Haag wordt de zorg daarom ook wel een ‘koekoeksjong’ genoemd. Het dreigende probleem is al decennia bekend, en ik maakte vier ministers van VWS bewust mee die hier grip op wilden krijgen, maar nog zonder succes.
Wat maakt de zorg zo onstuurbaar?
De vier gezichten van de zorg
De vraag waarom zorg zo onstuurbaar is, brengt me terug naar een les die ik jaren geleden kreeg. In 2016 studeerde ik Health Care Management aan de Erasmus Universiteit. Die opleiding legde het fundament onder mijn denken over de zorg. Ik leerde dat artsen de verantwoordelijkheid hebben voor het individu, en bestuurders voor het geheel — voor hoogkwalitatieve zorg voor iedereen. Hoogkwalitatieve zorg moest toegankelijk, gelijkwaardig, tijdig, effectief, efficiënt en patiëntgericht zijn. Als student vond ik het nobele streven wel mooi klinken.
We bestudeerden frameworks en observatiestudies over de invloed van cultuur op zorguitkomsten, over autonomie en leiderschap in teams, over weerstand tegen standaardisatie en registratiedruk. We spraken over samenbeslissen, over een aanspreekcultuur op de operatiekamer, en over hoe artsen naast motor ook hindernis voor verandering konden zijn.
Ik zou dan niet aan het bed staan, maar juist dáár voelde ik me op mijn plek: als een soort wetenschapper achter glas. Observerend, analyserend, experimenterend.
Een framework dat me vooral bijbleef: het model van Glouberman & Mintzberg - The Four Faces of Health Care.3 Waarom is de zinnigheid van individuele medische ingrepen zo helder, maar de verzameling ervan zo moeilijk te organiseren, vroegen de auteurs zich af in de publicatie van 25 jaar geleden. Het lag volgens hen aan de vier totaal verschillende perspectieven die de zorg kenmerken: cure, care, control en community. Genezing, zorg, management, en gemeenschap. In een ziekenhuis liepen de vier perspectieven rond: artsen, verpleegkundigen, management en patiënten met hun familie. Ik behoorde tot het management; mijn blik was op de organisatie gericht, maar een grote afstand tot de dagelijkse praktijk. De stelling: deze vier perspectieven maken de zorg zo onstuurbaar; ze kunnen samenwerken, maar elkaar ook enorm tegenwerken.
Ik moest erbij denken aan een voetbalclub. De artsen zijn sterspelers, essentieel voor het succes van de club. Het gaat hen om het voetbal, hun talent en misschien ook wel salaris en aanzien. De verpleegkundigen zijn de meer reguliere spelers, verdedigers, middenvelders, betrouwbare wisselspelers die al jaren bij de club spelen.
Het management zijn de mannen in pak langs de zijlijn, maar ook de ondersteunende staf van het team. Misschien stonden ze ooit op het veld, maar nu niet meer.
En de patiënten, dat zijn de toeschouwers. Zij zitten op de tribune, kijken toe en vinden er wat van.
Die vier perspectieven moeten op een bepaalde manier de handen op elkaar krijgen, wil het goed gaan in de zorg, en al helemaal om iets te veranderen.
Ik stond altijd langs het veld, met een notitieboekje bij het management. Ik keek, analyseerde, en mocht soms proberen namens dat management iets bij te sturen wat er op en rondom het veld gebeurde, al had ik nooit gevoetbald. Daar zittend achter mijn bureau, stond mijn perspectief op losse schroeven.
De wandeling naar het Ziekenhuis
Veerle wil mee naar het Ziekenhuis. We zeggen het niet tegen elkaar maar denken hetzelfde. Het is voelbaar aan de gedeelde stilte.
We lopen door het park. Het is een warme dag. Normaal zou dit een aangename afwisseling zijn van werk achter mijn scherm, in videocalls. Veerle probeert een gesprekje op gang te brengen. Ik reageer niet. Het valt stil. Ik hoor de wind door de bomen. “Ik kan even niet reageren op iets anders dan die echo,” zeg ik.
De lucht wordt zwaarder.
“Het is vast niks,” antwoordt ze.
Dat is ook logisch, om zo te reageren als het wel iets lijkt. Dat dacht de huisarts eerst ook. Wat iets lijkt is vaker niks dan wel iets, maar toch, je weet het niet. Misschien dit keer wel. Argwaan, bezorgdheid, angst, het schiet soms raak. En daar sta je dan. Zie je wel, zeg je. Kut.
Opeens moet ik langzaam van de zijlijn naar een plaatsje op de tribune. Misschien is dat het wrange: dat ik me net zo stuurloos voel als het zorgsysteem zelf is. De controle blijkt een illusie. Niet omdat er niemand is die handelt, maar wie overziet eigenlijk het geheel? Vier kwadranten, allemaal met hun eigen logica. Ik zit er ergens tussenin, op weg naar een echo. Ik weet veel van hoe het ziekenhuis georganiseerd is, maar niets had me voorbereid op dit moment, nu ik op het punt stond om erin te verdwijnen.
https://www.wrr.nl/adviesprojecten/houdbare-zorg/documenten/rapporten/2021/09/15/kiezen-voor-houdbare-zorg
Hartwig J, Krämer HM. Revisiting Baumol’s Disease: Structural Change, Productivity Slowdown and Income Inequality. Intereconomics. 2023; 58(6): 320–5.
Glouberman, Sholom; Mintzberg, Henry. Managing the Care of Health and the Cure of Disease—Part I: Differentiation. Health Care Management Review 26(1):p 56-69, Winter 2001.e
Zo waar, we zijn machtig onmachtig.